事前問診票(循環器科・内科)

初診の方へ

事前問診票のご記入にご協力ください。

待ち時間の短縮とより丁寧な診察のため、初診の方はご来院前にこちらの問診票をご記入ください。送信いただいた内容は受診当日の診察に活用いたします。

  • 入力内容はSSL暗号化して送信されます。
  • ご記入が難しい場合は当日受付でのご記入も可能です。

問診票フォーム

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    今までにかかったことのある病気や手術歴、治療中の病気はありますか?(当てはまるものすべて)

    他院受診歴

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    「あり」の場合:医療機関名・治療内容

    服薬・アレルギー

    薬・食べ物へのアレルギーはありますか

    「あり」の場合:詳細

    現在お薬を服用していますか

    「あり」の場合:薬の名前

    生活習慣

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    喫煙年数

    飲酒

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    ご家族の病歴

    両親・兄弟・祖父母など血縁者に以下の病気の方はいますか(当てはまるものすべて)

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