事前問診票(皮膚科)

初診の方へ

事前問診票のご記入にご協力ください。

待ち時間の短縮とより丁寧な診察のため、初診の方はご来院前にこちらの問診票をご記入ください。送信いただいた内容は受診当日の診察に活用いたします。

  • 入力内容はSSL暗号化して送信されます。
  • ご記入が難しい場合は当日受付でのご記入も可能です。

問診票フォーム

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    生活習慣・環境

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    ペットの種類

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